Câteva gânduri despre rambursarea medicamentelor gratuite prescrise „off-label”

Un prieten virtual (nu ne-am strâns încă mâna, dar corespondăm prin e-mail de ceva vreme) m-a întrebat cu vreo săptămână în urmă ce părere am despre materialul de aici: http://www.romaniacurata.ro/ltfont-colorblackgtproasta-guvernare-sau-coruptie-la-varflt-fontgtltbr-2122.htm. I-am explicat că ar fi multe de spus, că în parte informaţiile şi concluziile sunt corecte, iar în parte am unele rezerve. I-am mai spus că dacă îmi voi găsi timpul şi curajul necesare, voi încerca să abordez pe blog aceste aspecte. Încep acum cu prima dintre ele: „De ani de zile reprezentanţi ai industriei farma reclamă atitudinea suspect de partizană a Ministerului Sănătăţii şi CNAS care acceptă spre decontare facturi pentru unele medicamente care sunt prescrise larg pentru alte indicaţii decât cele pentru care li s-a acceptat înregistrarea pe lista de gratuităţi din Programele Naţionale. Paguba produsă se ridică la ordinul a câtorva zeci de milioane de euro pe an!”

O primă observaţie ar fi că afirmaţia este destul de vagă. Ar fi fost utile nişte exemple concrete, ca să ştim despre ce vorbim. Am navigat cu ceva atenţie pe internet în speranţa de a găsim mai multe informaţii; singura pe care am identificat-o legată de acest subiect a fost legată de declaraţia domnului Sorin Popescu în calitate de preşedinte al ARPIM (Asociaţia Română a Producătorilor Internaţionali de Medicamente) publicată în noiembrie 2011 de Curierul Naţional. Textul relevant din această publicaţie are următorul conţinut:

„O problema a sistemului de compensare din România este asa-numita compensare off label, adica în afara indicatiilor de pe prospect. «De exemplu, daca un medicament are pe prospect doua indicatii terapeutice, medicamentul respectiv se gaseste în listele de compensare pentru trei boli. De exemplu, pentru hepatita în listele de compensare exista si molecule care nu au indicatii pentru boala respectiva», a explicat Sorin Popescu, adaugând ca Casa Nationala de Sanatate este singura care are date despre consumul de medicamente pe boli si ca doar pe hepatita se vând medicamente compensate în asa fel în valoare de 20 milioane euro pe an. Astfel, un doctor poate elibera pentru un pacient bolnav de hepatita un medicament care se afla pe listele de compensate si la hepatita, si la cancer, si la dializa, iar pe prospectul lui sa fie incluse ultimele doua boli. «Doctorul nu face o eroare, medicamentul ar putea ajuta, chiar daca nu are indicatii pentru boala respectiva»”, a continuat presedintele ARPIM, adaugând ca Asociatia a sustinut scoaterea acestor medicamente de pe liste daca nu au indicatii pentru bolile respective.”

Dacă vom citi cu atenţie aceste afirmaţii (care trebuie luate cu rezerva corectitudinii preluării lor de către jurnalistul Curierului Naţional), nu este vorba de compensare „pentru alte indicaţii decât cele pentru care li s-a acceptat înregistrarea pe lista de gratuităţi”, ci de compensare „off-label”. Singurul exemplu oferit de domnul Sorin Popescu se referă într-adevăr la compensare „off-label”, dar nu neapărat „pentru alte indicaţii decât cele pentru care li s-a acceptat înregistrarea pe lista de gratuităţi”, întrucât domnia sa recunoaşte că de fapt medicamentele sunt incluse pe listă cu o indicaţie off-label. Exemplul este oarecum voalat (nu se nominalizează nici o „moleculă”), dar nu foarte; „pour les connaisseurs” pare destul de limpede că e vorba de eritropoietine, care au într-adevăr indicaţii autorizate în bolile canceroase şi renale („boala cronică de rinichi”), dar nu şi în hepatită. Aici ar avea poate sens să fac câteva precizări despre ce înseamnă „utilizare off-label” şi relevanţa ei pentru medic, pacient şi societate.

Utilizare „off-label” a unui medicament înseamnă în jargonul tehnic utilizarea unui medicament în afara condiţiilor autorizate; caracterul „off-label” nu se limitează doar la indicaţia terapeutică, ci şi la populaţia ţintă, la doză şi regimul de administrare sau alte elemente specifice menţionate în rezumatul caracteristicilor produsului. Utilizarea off-label nu este neapărat ilegală sau periculoasă pentru pacient, deşi poate să fie. De fapt, sunt cazuri în care utilizarea off-label reprezintă standardul în materie (standard of care); de exemplu, în general se estimează că în domeniul oncologiei cca. jumătate din medicamente sunt utilizate off-label. De asemenea, la copii se utilizează multe medicamente care nu sunt în mod specific autorizate acestor grupe de vârstă; absenţa indicaţiei terapeutice la această populaţie nu înseamnă neapărat că medicamentul nu este eficace sau sigur, ci că eficacitatea sau siguranţa nu au fost evaluate în mod sistematic. Medicul însă trebuie să trateze pacientul, şi uneori singurul medicament disponibil poate să nu fie autorizat într-o anumită afecţiune, dar să existe dovezi medicale (mai robuste sau mult mai puţin robuste) care să sugereze că acel medicament este sigur şi eficace în indicaţia respectivă. În SUA, instanţele judecătoreşti au obligat autorităţile să ramburseze medicamentele prescrise off-label, câtă vreme prescrierea respectivă se încadrează în standardele actuale de tratament (cazurile au fost legate mai ales de medicamente din domeniul oncologic, unde prescrierea off-label este foarte frecventă). Cum concluziona autorul unui articol dedicat subiectului, ceea ce contează sau ar trebui să conteze este nu dacă indicaţia este sau nu înscrisă în rezumatul caracteristicilor produsului, ci dacă există dovezi convingătoare în favoarea indicaţiei respective (despre „off-label”, mai pe larg altădată, am început cu vreo 2 ani în urmă un articol rămas şi acum neterminat).

Cum stau lucrurile în cazul eritropoietinelor? Utilizarea lor în hepatita C este evident „off-label”; rezumatul caracteristicilor produsului are grijă să menţioneze explicit acest lucru într-un pasaj. Cred că nu greşesc afirmând că opinia dominantă în domeniul experţilor este că anemia din hepatita C poate fi gestionată mai bine fără utilizarea eritropoietinelor. Cu toate acestea, există voci care recunosc că la unii pacienţi cel puţin, utilizarea lor pare să aibă sens. De ex.: „Treatment  with  erythropoietin  may  be  considered  if  the hemoglobin falls by more than 40 g/L, or falls below 110 g/L, or if  patients  become  symptomatic  from  anemia  (eg,  weakness, dyspnea  and  angina).” (Management of chronic hepatitis C: Canadian consensus guidelines, Can J Gastroenterol Vol 21 Suppl C June 2007). Unii asigurători privaţi (că tot s-a agitat naţiunea recent pe acest subiect) din SUA în general rambursează eritropoietinele prescrise în hepatită C. Ce vreau să spun până la urmă cu asta?

1. Că în principiu, utilizarea eritropoietinelor în hepatita C nu pare în prezent justificată.
2. Că utilizarea eritropoietinelor în hepatita C nu pare totuşi complet lipsită de sens din punct de vedere medical şi ştiinţific, la unii pacienţi.
3. Că includerea eritropoietinelor în lista C1 (şi a oricărui medicament în listele pozitive de rambursare), fapt consumat în România, ar fi trebuit să fie însoţită de un raport ştiinţific detaliat care să clarifice de ce se justifică includerea lor în listă, mai ales în cazul unor indicaţii off-label şi care să-i explice oricărei persoane avizate care sunt datele care au condus la această decizie cu impact financiar semnificativ.
4. Că nu este imposibil ca această situaţie să fie legată de corupţie, însă în lumina acestor date nici nu mi se pare neapărat foarte probabilă.

Refuzul plăţii facturilor este posibil doar în cadrul programelor naţionale (respectiv, pentru lista C2), in cazul medicamentelor eliberate prin spitale. Pentru alte situaţii, ar putea sistemul CNAS să refuze la plată prescripţiile off-label onorate? Ar putea desigur, dar ar sancţiona pe cei mai puţin vinovaţi în această problemă: farmaciştii. Pentru că farmacistul are mult mai puţine mijloace de a controla caracterul on- sau off-label al unei prescripţii. În plus, farmacistul nu are dreptul să controleze medicul şi să respingă eliberarea unui medicament doar pe motiv că nu corespunde indicaţiilor autorizate. Peste tot în lumea civilizată se recunoaşte dreptul medicului de a prescrie off-label, chiar dacă acest gen de prescriere a devenit unul tot mai riscant, justificat doar când dovezile sunt suficient de concludente în favoarea siguranţei şi eficacităţii.  Astfel încât ar trebui influenţat procesul la origine, la nivelul medicului prescriptor.

Or, prescrierea off-label este în primul rând un act medical, în mod normal independent de influenţa unor companii. Nu putem avea naivitatea că asemenea influenţe nu există, în acelaşi timp nici nu este normal să ne imaginăm medicii ca pe nişte simple tonomate, care prescriu off-label doar ca să satisfacă dorinţele ascunse ale unei companii. Spun „dorinţe ascunse“ pentru că publicitatea pentru indicaţii „off-label” este interzisă (dar există întotdeauna şi companii dispuse să încalce regulile jocului: Park-Davis, achiziţionată ulterior de Pfizer, a plătit greu pentru o promovare grosolană cu scriitori-fantomă ai unor articole fantomatice care raportau succese off-label cu un anume antiepileptic – cazul e deja istorie, cred că au trecut peste 10 ani de atunci). Ne-am obişnuit să „demonizăm” companiile farma, acuzându-le de toate relele imaginabile şi inimaginabile. Fără îndoială că multe din aceste companii au oferit şi motive care să genereze această tendinţă la nivelul publicului şi chiar al profesioniştilor din domeniul sănătăţii. După cum spune însă o veche butadă, toate generalizările sunt periculoase, inclusiv aceasta.

Aş mai remarca ultima frază din citatul (nu ştiu cât de exact) al domnului Popescu: «Doctorul nu face o eroare, medicamentul ar putea ajuta, chiar daca nu are indicatii pentru boala respectiva»”, a continuat presedintele ARPIM, adaugând ca Asociatia a sustinut scoaterea acestor medicamente de pe liste daca nu au indicatii pentru bolile respective.” Medicamentul ar putea ajuta, chiar dacă nu are indicaţia autorizată; asta înseamnă că banii alocaţi medicamentului respectiv nu sunt irosiţi în proporţie de 100%. În plus, ARPIM-ul, vocea în România a „big pharma” susţine scoaterea de pe liste a medicamentelor incluse pentru indicaţii off-label (cele câteva, care or fi ele). Cred că după ce se va produce acest lucru, însă, vom auzi cum presa va deplânge cu mult sentiment soarta unor pacienţi cărora sistemul birocratic le refuză compensarea medicamentelor, deşi medicul li le-a prescris (e drept că off-label, dar la acel moment asta nu va mai conta).